Wypełnij deklarację POZ

Deklaracja wyboru lekarza:

Tutaj Państwo mają możliwość pobrania deklaracji wyboru lekarza lub pielęgniarki i wypełnienia jej w domowym zaciszu.

INSTRUKCJA SKŁADANIA DEKLARACJI WYBORU LEKARZA LUB PIELĘGNIARKI POZ

Informacja dla pacjenta wypełniającego deklarację:
Aby skorzystać z opieki lekarzy rodzinnych, pediatrów, pielęgniarki środowiskowej należy zadeklarować wybór konkretnego lekarza lub pielęgniarki wypełniając formularz „Deklaracja wyboru lekarza POZ” lub „Deklaracja wyboru pielęgniarki POZ”. Formularze deklaracji dostępne są w każdej z naszych przychodni. Można je również pobrać z tej strony z zakładki „Informacji=>Do pobrania” i wydrukować samodzielnie (druk powinien być obustronny).
Wybór lekarza/pielęgniarki jest ważny od momentu złożenia deklaracji w przychodni.
Deklarację należy złożyć w dniu uzupełnienia do przychodni w celu potwierdzenia prawa do świadczeń zdrowotnych. Pracownicy rejestracji po sprawdzeniu uprawnienia podbijają pieczątkę świadczeniodawcy, podpisują deklarację oraz wprowadzają ją do systemu. Na deklaracji nie można dokonywać poprawek, skreśleń. Błędnie wypisaną deklarację należy przepisać na nowy druk.
Składając deklarację wyboru jednego z lekarzy uprawnionych do prowadzenia listy pacjentów zostają Państwo objęci opieką wszystkich naszych lekarzy POZ. Wypełniając deklarację wyboru można zapisać się jednocześnie zarówno do lekarza, jak i do pielęgniarki środowiskowej (patrz instrukcja poniżej). Zmiany lekarza/pielęgniarki można dokonać nieodpłatnie dwa razy w roku. W uzasadnionych przypadkach również kolejne zmiany są nieodpłatne (decyduje Małopolski Oddział Wojewódzki NFZ).

Do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz.U. Nr 210 poz. 2135 z późniejszymi zmianami) mają prawo:
I Świadczeniobiorcy:
1. ubezpieczeni (art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy):
a) osoby podlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego,
2. ubezpieczające się dobrowolnie,
3. będące członkiem rodziny osoby należącej do jednej z dwóch wyżej wymienionych kategorii.
II Osoby inne niż ubezpieczeni:
a) które nie ukończyły 18 roku życia oraz kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu (art. 13 ust. 1 ustawy),
b) posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 59 i Nr 99, poz. 1001), co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych (art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy),
III Osoby uprawnione do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji z wyjątkiem osób wymienionych w art. 53 ust. 2 ustawy tzn. osób posiadających formularz E 112, poświadczenie wydane na podstawie formularza E 123, EKUZ lub certyfikat zastępczy. Za członka rodziny uważa się następujące osoby (art. 5 pkt 3 ustawy):
a) dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce, w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej – do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi – bez ograniczenia wieku,
b) małżonka,
c) wstępnych (rodziców, dziadków, pradziadków) pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Zgodnie z art. 28 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz. U. Nr 210 poz. 2135).
Świadczeniobiorca ma prawo do wyboru: lekarza, pielęgniarki, położnej podstawowej opieki zdrowotnej nie częściej niż dwa razy w roku. Wyboru tego dokonuje się poprzez wypełnienie deklaracji i złożenie w siedzibie świadczeniodawcy. W przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi opłatę w wysokości 80 złotych. Nie dotyczy to przypadku zmiany miejsca zamieszkania i sytuacji zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego lekarza, pielęgniarkę położną podstawowej opieki zdrowotnej oraz innych przyczyn niezależnych od woli świadczeniobiorcy.

Objaśnienie sposobu wypełniania deklaracji wyboru lekarza/pielęgniarki POZ:
Część I. Dane dotyczące świadczeniobiorcy
pkt.1-8 – Należy wpisać dane świadczeniobiorcy – osoby, która dokonuje wyboru, bądź w imieniu, której dokonywany jest wybór: lekarza podstawowej opieki zdrowotnej/ pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej. W przypadku nie nadania osobie numeru PESEL należy wpisać serię i numer dowodu potwierdzającego tożsamość. Dla ubezpieczonego cudzoziemca, przebywającego na terytorium Polski na podstawie Karty Pobytu, nie posiadającego numeru PESEL – rodzaj, serię i numer tej karty, a w przypadku osoby uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji, której nie nadano numeru PESEL – numer Poświadczenia. W przypadku osoby nieletniej lub ubezwłasnowolnionej należy uzupełnić dane opiekuna.

Część II. Dane dotyczące świadczeniodawcy
pkt.9-11 – Należy pozostawić miejsce na pieczątkę świadczeniodawcy (nadruk), następnie zaznaczyć po raz który w roku dokonuje się wyboru świadczeniodawcy, jeśli dokonujemy wyboru po raz trzeci lub po raz kolejny należy w pkt.11 zaznaczyć powód zmiany deklaracji.

Część III. Dane dotyczące lekarza/pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej
pkt.12-14 -Należy wpisać lekarza lub pielęgniarkę którą się wybiera, następnie zaznaczyć po raz który w roku dokonuje się wyboru świadczeniodawcy, jeśli dokonujemy wyboru po raz trzeci lub po raz kolejny należy w pkt.14 zaznaczyć powód zmiany deklaracji.

Informacje o nazwiskach lekarzy i pielęgniarek można otrzymać telefonicznie pod nr 12 644-24-74 lub wpisać na miejscu w przychodni.

Na końcu należy wpisać datę złożenia deklaracji (musi być to data dostarczenia deklaracji do przychodni lub data późniejsza) a następnie złożyć podpis świadczeniobiorcy.

Deklaracja wyboru lekarza – Pobierz PDF gotowy do druku – jest dostępna w zakładce „Informacje” =>  „Do pobrania”
Deklaracja wyboru pielęgniarki – Pobierz PDF gotowy do druku – jest dostępna w zakładce „Informacje” =>  „Do pobrania”

UWAGA !!
Świadczeniobiorca ma prawo bezpłatnego wyboru świadczeniodawcy, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej lub położnej podstawowej opieki zdrowotnej nie częściej niż dwa razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi opłatę w wysokości 80 zł. Świadczeniobiorca nie ponosi opłaty w przypadku zmiany swojego miejsca zamieszkania lub w przypadku zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy, lub w sytuacji gdy świadczeniobiorca, którego lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii, osiągnął 18. rok życia, lub z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (art. 9 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej).